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[おまもり“リンちゃん”お申込フォーム]
下記の項目を記入して「内容を確認する」ボタンをクリックしてください。( * は必須項目です)
ふりがな* (全角ひらがな)
お名前* (全角漢字)
メールアドレス*
(半角) 例:info@cpi-world.com
郵便番号* (半角) 例:555-5555
都道府県* (選択してください)
ご住所*
お電話番号* (半角) 例:090-9999-9999
※日中にご連絡のつくお電話番号をご記入下さい。
FAX (半角) 例:09-9999-9999
生年月日* (半角) 例:2005/1/1
性別* 女性  男性
カテゴリーチェック (選択してください)
お悩み内容 ※なぜそのエネルギーがほしいかなど、具体的にお願いごとの内容をご記入ください。(500文字以内)
来所したことはございますか? ある  ない
最終来所はいつですか? (半角) 例:2005/1/1
どのようなご職業でしょうか? 美容  医療  福祉  メディア  飲食
教育   公務員   自営業  フリーター
派遣社員  正社員  主婦  学生
その他
CPIを何でお知りになりましたか? 雑誌  ホームページ
友人・知人   その他

●お申込みフォームより、必要事項をご入力、送信いただきます。
その後、ご入金確認がとれましたら、申し込み内容に応じたエネルギーを入れ、
貴女にピッタリなおまもり「リンちゃん」をご準備いたします。
(ご入金方法は、お申し込み完了メールに詳細を記載しております。
入金前は、お願いごと内容に関するお返事などにはお答えできませんのでご了承ください)
●ゾウさん及びエネルギーの入ったクリスタル(ピアス<片耳のみ>)の色、組み合わせは、
松下由起子にお任せください。
●今回は、お1人様ずつのオリジナルの商品となりますため、
発送後の返品又はご注文のキャンセルはお受けできかねますのでご了承ください。

上記内容に同意いただけますでしょうか?*
同意する  同意しない


   

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