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※日中にご連絡のつくお電話番号をご記入下さい。後程担当よりご連絡差し上げます。
FAX (半角) 例:09-9999-9999
生年月日 (半角) 例:2008/1/1
性別 男性  女性
ご希望のメニュー* ボディカウンセリング
エクラハーバルボディラップ
八宝茶
その他(その他をご選択の方は、下記にご希望のメニューをご記入ください)
ご意見・ご要望、お気づきの点などありましたら、お気軽にご記入下さい。
※イベント・セミナー参加について、YUKIKO先生へ質問のある方はコチラに質問内容をご記入くださいね。
◆よろしければ下記の質問にお答え下さい◆
1.当所へのご予約は?
初めて  2回目以上
2.ご希望の予約日時はございますか?
第1希望: (半角) 例:2005/6/10 
※ハーバルボディラップのお時間は11:00〜、15:00〜、18:30〜となりますので、お時間もご記入ください
第2希望: (半角) 例:2005/6/10 
※ハーバルボディラップのお時間は11:00〜、15:00〜、18:30〜となりますので、お時間もご記入ください
ご希望曜日: 平日がよい   土・日・祝日がよい  特になし
3.どのようなご職業でしょうか?
美容  医療  福祉  メディア  飲食  教育  公務員  自営業
フリーター  派遣社員  正社員  主婦  学生
その他
4.CPIを何でお知りになりましたか?
雑誌  ホームページ  友人・知人  その他

  

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